客家新聞雜誌HAKKAWEEKLY

國家發展委員會根據去年的人口推估，台灣老年人口比例將在明年超過１４％，進入高齡社會，１１５年恐將再超過２０％，五人中就有一位老人，屆時將與日本相同，成為超高齡社會。為了因應勢不可擋的老化浪潮，政府各單位開始推動不同的照護服務，例如民國９４年內政部推動社區照顧關懷據點，９７年起，教育部推出以學習為重心的樂齡學習中心，接著是長照１０年，去年底，政府再推出長照１０年２.０的升級版長照ABC。不過到現在，很多人可能還是不知道ABC代表什麼意思，提供哪些服務？而什麼樣的長期照護才是最貼近民眾的生活和需求？一起去看看鹿野長照ABC在做什麼？成效如何。
穀雨過後，立夏將至，放眼稻田是看不盡的新綠，這樣的景色在７成都是農業人口的鹿野鄉，年年上演，而為這片土地帶來生命的農民，卻一年一年的老去，只能從歌聲中去憑弔他們的逝去青春。

廟坪一直是村民農閒時歇腳的地方，午後兩點過後，依舊來了好幾位村民到這裡聊天、下棋，但隨著身體的功能一年一年的退化，只是在廟坪休憩，早就無法滿足這些長輩的需求。

[鹿野鄉 鄉長
李國強(客籍)]
６年前，我們也透過這個所謂的一粒麥子基金會，跟衛福部這邊成立了就所謂的復健中心，所以，由於復健室的一個成立，在去年，啟動了所謂的長照計畫，也剛好我們有一個，公有廳舍，這個所謂的老人會館，它的面積是非常足夠的。

今年，推動整合型的照護據點，長照２.０正式上路，服務項目從過去的８項增加到了１７項，服務對象也擴大到５０歲以上的失智症患者、以及６５歲以上的衰弱老人等，服務的人數增加到７３萬人，所幸有了老人會館提供了廣大的收容空間，解決了設立據點最難突破的空間不足問題，鹿野順利成立了東部第一個照護據點。

[一粒麥子基金會日照組 組長
鄭雅文]
鹿野日照跟鹿野ABC這個計畫，同時在去年１２月１６號揭牌啟用，開幕，這樣子，所以從那個時間點，我們就是，鹿野的長輩，我們各館會去看，鹿野的長輩他們的需要，那適合到日照的部分，我們就會協助他們來到日照，目前是收托有八個長輩在這邊。

根據統計，１０４年，鹿野鄉總人口數約８０００人，６５歲以上的有１６２１人，占了２０％，可說是「超高齡」鄉鎮，今年的６月，老年人口又增加了１２４人，長照需求逐年攀升。

[一粒麥子基金會日照組 組長
鄭雅文]
因為一粒麥子在過去的經驗裡面，已經服務老人很長的時間了，那在服務老人的專業裡面，包括居家服務、交通接送、送餐的部分是比較有經驗的，那主要是因為我們有關山日照的一個經驗，３年多，那比較敢說在成立一個新的鹿野日照的時候，可以把過去的經驗移植到這邊。

有了老人會館的空間，再結合一粒麥子基金會和台東基督教醫院日間照護、復健中心的資源，讓鹿野鄉有能力執行長照２.０的計畫，但這和２００７年的長照，有什麼不同？

[一粒麥子基金會日照組 組長
鄭雅文]
以前的老人家，衛生局它會審核、核定給他服務，譬如說他需要居家服務、他需要交通接送、他可能需要復健，諸如此類，可是他接到公文之後，老人家這個家庭他要自己去聯繫各個單位，那這當中會非常的辛苦，那２.０很不一樣是因為它配置了個管員，所以一樣公文接到之後，就會有個管人員協助他去連繫所有窗口，而不是這個家庭再去很辛苦的，自己找這個資源，找那個資源。

根據衛福部的資料，自２００７施行的長照十年計畫，只有１７萬到１８萬人接受服務，約只占需照顧老人的３０％。主要原因就是需求者不知道如何尋求資源，而長照２.０要讓照護服務從被動變主動。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
在電視上、在網路上都可以看到長照２.０的簡介，可是那個是針對現在的時下的年輕人，會看電視，跟會用網路的人才會看得到，可是在鄉下地方的話有一些老人家，他根本也不會使用網路，所以其實他們對使用長照２.０是非常陌生的，那藉由我們的訪視，我們去看過他們了以後，針對他們的需要把長照２.０帶到家裡。

要把照顧帶到家裡，讓政策是「找得到、看得到、用得到」的服務，這次的長照２.０按照需求的程度不同，分級安置，分別設立了ABC三種據點。

[一粒麥子基金會日照組 組長
鄭雅文]
我們A站的功能裡面，除了我們既有的日間照顧服務、那還有居家服務、還有交通接送、還有送餐的部分。

開心的隨著音樂擺動，努力練習走路，他是潘光雄，１６年前因為糖尿病右大腿膝下截肢之後，長期索居，雖然也受到長照１.０的照顧，但A站成立之後，每天都有「專車」接送到日照中心，生活多了許多的樂趣。

[鹿野老人日照中心 社工員
邱信文(客籍)]
潘先生的話，就是他還沒有來日照中心以前，其實他在家裡面，他也沒有辦法像來中心這樣子接觸這麼多的人群，那他來到中心之後，其實也充實了他的生活，因為他家裡沒有電視，然後，我問他說你在家裡都做些什麼，他說就看聖經啊這樣子，那他以前在中心的時候，他一開始來，他走路其實，不是很穩，而且要靠拿拐杖，那因為我們今年有導入一個多元輔療的專案，那目前他進步的狀況是到說他可以不用拿拐杖，就靠著他的義肢，然後就直接，直接這樣子走。

大口大口津津有味的吃著熱騰騰的飯菜，我問潘光雄，好吃嗎，他說：

[A站受顧者
潘光雄]
有家的感覺，(有家的感覺)，(為什麼會有家的感覺)，就像是兄弟姊妹一樣。

[鹿野老人日照中心 社工員
邱信文(客籍)]
那我們的A站點的功能就是，我們這邊提供一個像托老所這樣子的環境，就是舒緩他(家人)一個照顧的壓力這樣子，那也讓長輩可以來到中心，去接觸其他的長輩，對，然後參與一些中心的活動，讓他不會在那個認知能力，或者是一些生理自理，生理的能力自理的部分，不會退化得這麼快這樣。

服務項目增加、範圍擴大，目前Ａ站偌大空間卻只收容了８位長者，鹿野鄉 鄉長認為是限制太多。

[鹿野鄉 鄉長
李國強]
站在A站來講的話，它是針對我們，失智、失能、跟獨居的，無能力能夠照理自己的這些長者的一種的照料，但是那個限制會比較嚴謹，而且是很，範圍是很小的因為我覺得說，應該還是要更廣闊的，藉由這一些的資源，能夠再把它的資格限制，再放大，事實上能夠再把下面的，有需要的，或者在邊緣部分的，的這些需要照顧的長者，能夠再納入進去==ns==

過去在台東基督教醫院擔任護理師的的朵帛蘭，是B站的照顧管理評估專員，居家訪視，了解需求，是她主要的工作其中之一。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
我覺得B站的成立，對在地的老人家來說，其實是一個很好的福利，因為他可以藉著B站，ABC三個站，它可以把在地的一些資源作很好的整合，然後做適當的轉介。

一家一家拜訪，才會得到比較多的訊息，整體評估，讓受顧者得到最切合需求的照顧。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
我們去訪視個案的時候，我們會針對他的需要，去全面性的評估，看，針對他的身體狀況，如果是需要醫療的部分，我們可能會轉介居家醫療啊，那如果是預防保健的部分，我們可能會轉介就是在地的一個，弄站Ｃ站點。

[曾鍾鳳琴大女兒
曾秀珍]
像中午我也有幫她訂餐嘛，這樣我中午，我上班就比較OK，比較方便，不用擔心他，像她身體不好(不能煮)之後，(送餐服務)我就不用擔心她嘛，中午有得吃啊，。

８８歲的曾鍾鳳琴的阿嬤，原本就有使用長照１.０的送餐、洗澡等等居家服務，有了２.０訪視員的評估之後，讓她的照護更升級了。

我們去做復健，去做復健，去做復健，去做復健，對，我們去做復健，你騎這個，騎這個，好 來，叫我去做復健，我每天都做復健，早上沒有喔，我早上看都沒有人吔，今天早上沒有。

星期一到星期五都會有物理治療師，來幫鹿野的阿公、阿婆做復健，中午１２點，阿婆早就在門口等著了。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
(現在有這種的，又可以來復健這些，你會覺得比較好嗎)?很好，真好，(怎麼好?好怎樣)?方便，不用趕車子，慢一點，早一點都沒關係，很(方便)，又不用健保卡，以前沒有，以前大家都要去給醫生看，(很不方便如果沒有這種的就很不方便喔)，老人家，不方便，要去這麼遠，又不認識字。

都好了的比較多啦，你做太多，做太多，不用這樣做得要命，這麼多歲了，是啊，現在就身體顧好就好了。

這些固執的老人來到了B站，全都成了聽話的小孩，乖乖配合所有復健動作，大家聚在一起東聊西聊，所有的病痛好像也不這麼折磨人了。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
那B站這邊的話主要是負責居家醫療，還有居家護理，還有社區復健這三個部分，當然還有整合其他的長照服務項目，那比較著重的會是在居家醫療，居家復健還有居家護理的部分。

[鹿野鄉 鄉長
李國強(客籍)]
這些長者要復建的時候，他的小孩，可以非常放心，而且是就近的就在我們鄉內，不用舟車勞頓，又還要到市內的大的醫院去，事實上很多的小問題，應該也都是能夠在鄉內，就近能夠來做最大的一個照顧。

設置整合型關懷據點雖然相當貼心，但得有人決定誰有資格進入A站，或是接受其他站的照護服務。然而在幅員近９０萬平方公里的鹿野鄉，負責審核安置的訪視工作卻只落在朵帛蘭一個人身上，需求和人力配置不成比例，經常讓她分身乏術、力有未逮。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
這是一定的，因為整個鹿野鄉，光是失能的個案的話，需要被服務的就１７００多人，那我只有一個照專(照護專人)，那平均如果說，我去做訪視評估的話，訪視評估一天頂多是５、６個個案。
午安，走吧，帶我們看看你媽媽、哥哥，好，樣比較漂亮，不用打扮，(臉上像)塗紅紅的那樣，你很時髦你知道嗎? 你認識她嗎?你知道是誰嗎?我知道啊，她那天有來看你?就是她打的喔，要打屁股嗎?要嗎，我要打她屁股嗎，開心啦，就是要開心，對啊。有什麼(需要)，跟她們說她們會幫你。

一進門就嘰嘰喳喳，沒大沒小的和老人家寒暄說笑，看得出好交情，這群人是承接長照C站工作的，鹿野鄉健康促進協會的成員。

[鹿野社區健康促進協會 理事長
徐坤民]
鹿野鄉社區健康促進協會，目前接了兩個C站點，第一個是瑞源站，瑞源C站，第二個是新豐C站，待會我們可能都會去看到，那我們接了這個站點之後，我有跟上頭報備，我不可能等你們來，既然我們願意開站，我們就希望這個立即的就可以去執行，而不要站是空的，人到位，這個不具任何意義。

[照顧管理 評估專員
朵帛蘭]
那C站點它主要的工作項目就是在，預防跟減緩老化，對，那在C站點有很多很多元的活動，在藉著大家一起參與還有互動的過程中，其實可以讓老人家的身心會比較開闊一點，對，然後身體也會比較健康。

協會從９５年開始就參與關懷據點工作，就深入偏鄉家庭。長年站在第一線的他們，深知需要長照關懷的家庭在哪，恰恰可以彌補訪視員不足的缺口。

[鹿野社區健康促進協會 理事長
徐坤民]
現在這個一個人可能是試辦期，他只有一個人，單項一個，那我們怎麼做，我們就是明白的講，請你不要客氣，我送上去的案子你立即安排，你安排了以後我們陪你，我們陪你，(就互相支援)，對，(這樣才來得及)，其實我們不需要做到這樣，但是有些我們好像做超過了，可是，我覺得這樣是更好的啦，對啊，同時段也讓他們紓解他那個單一個人作業的壓力啊。

我看拉上來一點，我看，這裡會痛嗎?

已經８８歲的彭阿婆，長年要照顧輕度智能有狀況的大兒子，前些時候摔倒了，協會趕緊來看看她的狀況，有人來看她，家裡熱鬧了起來，老媽媽露出難得的笑容。

[鹿野社區健康促進協會 理事長
徐坤民]
現在的現況是這樣，你看這個老媽媽，她就和這個大哥，這個最大，兩個都是殘障，老媽媽是肢障，大哥你剛剛有感覺到啦，他那個是精神上有一點障礙，但是不是很嚴重，但是，就是要人照顧了，說實在兩個都是老人家，一個６８歲，一個８８歲，就像我在車上和你們介紹的，一個殘障照顧另一個殘障，老的照顧比較不老的。

協會在鹿野鄉做偏鄉關懷工作有１２年之久，理事長徐坤民說，鹿野像彭阿婆這樣需要照護的家庭很多，長照２.０整合型關懷據點的設立，讓他們有久旱逢甘霖的感覺，但正因為了解在地需求的急迫性，漫長的行政流程經常讓他們急得跳腳。

[鹿野社區健康促進協會 理事長
徐坤民]
我們這是久旱，好不容易有一個，我們當然希望立即就可以把它做到位，未來可以做得更好，而不是一段一階慢慢的走，因為太多需求者，太多需求者，(所以會覺得流程太冗長)真的，是。

你走路和你媽媽走路一樣都太快，不會痛了，腳好了，不會痛了，不是腳好了就走這麼快啊，你們要走慢一點，互相等啊。你走你的，她走她的，怎麼可以， 你們兩個相依為命吔，你８０她就１００。

等不及訪視員來訪查，徐坤民總是積極的，先將有需求個案主動送到Ｂ站審核，不像以往各單位，只能各做各的，削弱了關懷的能量。

[鹿野社區健康促進協會 理事長
徐坤民]
這個申請喔，基本上以前，像這個案件應該是由案主自己提出申請，大部分是這樣，可是我們發現長照ABC，在鄉下地方不可能是如此，一定都是由站上的人員，或者協會其他的志工，夥伴們去發掘個案之後，去邀他進來，那申請的部分，它必須按照流程走，審核要有時間，他還得來看過，不能由我們說了算，所以現在我們ABC站可以這樣鏈結起來它是最棒的事情。

這次長照２.０，依照需求，分為ABC三級負責，但透過彼此串連相互支援，主動將需求送到家，落實有感的長照服務。

[一粒麥子基金會日照組 組長
鄭雅文]
新豐鄉有一個陳奶奶，然後她其實是一個，在C站接受服務的陳奶奶，那平常，過去以往沒有ABC的時候，她就是單純在C站接受服務，然後後來C站把她提申請，進入ABC的這個服務裡面之後，我們的照顧管理專員，就公文評定審核是說，給她C站的服務，另外還要再加一個B站的一個社區復健，因為到B站服務的復健過程當中，她需要交通接送，那就使用到A的交通車了，她週五的時間會到C接受社區關懷的一些社區活動，所以這個部分就是ABC串起來的一個很經典的故事這樣。

鹿野整合型的照護據點成立至今剛滿半年，ABC各站之間都仍在適應磨合中。但他們共同的目標很簡單，就是希望老有所終，鰥寡孤獨者皆有所養，目前鹿野鄉是東部唯一的示範點，台東縣預計將在３年內在１６個鄉鎮市都設置ABC三級的整合長期照顧據點，讓每個區域都能有完整的三級服務中心。

採訪/撰稿 邱月華
攝影/剪輯 羅應展