客家新聞雜誌HAKKAWEEKLY

德國養老機構密布、開放，而且追求品質，他們推動整體長照的重點是，人們有權利選擇自己要如何終老，因此提供多元的養老模式。但他們並不是一路走來都那麼順利，東西德統一後穩定進步，一躍成為歐盟經濟巨人，但老人化浪潮來襲，加上逐年遞減的國民生育率，老人要誰來照顧呢？推動長照二十年來，德國也是一再視狀況修正腳步，對於財源穩定與人力需求兩大難題，它們的面對方式和想法是什麼？台灣如果也難以避免，我們是不是可以從他山之石做更充足的準備？
來到柏林，一座充滿歷史的城市，原本期待的是陳舊感，但捉迷藏似的看到一隻又一隻，鮮艷可愛的大柏林熊，氛圍卻是年輕的，來自１５０多國藝術家，巧思而誕生的柏林熊，象徵自由、和平與友誼，錯落在歷經兩次大戰，分裂數十年的柏林城內訴求清晰==ns==中央車站是柏林最高最大的建築物，大廳正懸掛著台灣四季風光的宣傳品，車站內人潮如織，經常可見，年輕的遊民帶著大包包翻找垃圾桶，去了一個又來一個==ns==車站外各種大小工程，正重建著這個城市，柏林從過去到現在，稅基都不足，須要仰賴聯邦政府大規模投資建設，邦政府負債高達７７０億美元，但即使窮，老人該有的一個都不能少==ns==

這棟古色古香的建築，如你所見，還有噴水池和雕塑，它已有百年，之前經營高級飯店，現在則是柏林當地的「老年人家庭城堡」，相較於重視生活交誼與綠色環境的養老院，這裡是更重視醫療照護與復健的「療養院」，最高峰住了１６０位老人，現在是１１０人，其中大約４０位是重症老人。

[Senioren- Domizile療養院 管理部主任
Frau Eva Liesmann]
以我們院內來說，基本上大約有三分之一的人，是因為有心理、精神上的疾病所以住在這裡，這方面的疾病也可能在很年輕時就發生，另外三分之一的人是因為老化造成的行動不便，剩下的三分之一則多為老年失智症患者。

因為需要照護的強度不同，這類的療養院按規定必須設置正規救護站，院內的工作人員還必須５２％以上，是受過三年培訓的專業照護人員，隨時支應院民醫療或復健需求。

[Senioren- Domizile療養院 管理部主任
Frau Eva Liesmann]
我們療養院裡，大約有１０位固定，每週輪流來關心病人情況的醫師，另外還有許多專科醫師，像是眼科、牙科醫師，他們則是在病人有需求時前來看診。

在德國，機構內的採訪拍攝受到嚴格限制，但主任告訴我們，住進機構的這些重症或行動不便的老人們，大部分都會住至終死，也就是說，國家必須全面照顧這些老人的下半生==ns==

半身不遂，今年６１歲的Illhardt，住在這裡第１５年了，年輕時在建築工地受傷，便住進療養院，房間裡到處都是DVD，動不了的他，看影片就是最大娛樂，臥床久了關節也慢慢退化，他還得常拉手環復健，至於其他的，則有人會照料。

[院民
Herr Illhardt]
每週，每週護理人員會來這裡二次，針對我過去職業造成的傷害幫我治療。00:24-00:33

以Illhardt的例子，需要療養復健，一個月的住房費用是２６００歐元，折合台幣９萬１千元，即使是對高收入老人，這也是一筆負擔，不過在這裡，長照保險支出了１６００歐元，占大半，其餘由職災與年金保險分攤，超出上限的，才由Illhardt自己或家人負擔，但已不多。這是標準福利國，老年社會保障制度周全而慷慨，但當社會「超級老」，領的人越來越多，養老成本就變得很沉重，尤其柏林本身又是一個「貧窮邦」==ns==

１９６１年築成，１９８９年推倒，全長１５５公里，高度４公尺的柏林圍牆，見證了東西兩德分裂與統一的歷史，這邊的區域屬前東德，看到的這邊則是前西德，周圍的建築物，都是二次大戰摧毀之後又新建的，柏林是德國的首都，也是人口最多的城市，因過去特殊的歷史，它也是德國１６邦之中最窮的一邦，面對長期照護，他們最大的問題就是經費不足==ns==

首都如果沒有其他各邦以及聯邦政府的補助，柏林市政府的年度預算可能都是赤字，柏林人口多、壓力大，統一穩定２０年，老人浪潮撲至，各邦都一樣，德國在許多基礎上都打好底，而一躍為國際老人福利指標，但他們仍為接下來的兩大難題傷腦筋，一個是財源，一個是人力。

[德國經濟研究所 (DIW)專家
Herr Johannes Geyer]
德國在１９９５年就開始推行長照法，是否應該推行這樣的政策已經被討論了２０年，一開始也有相當大的反對勢力，因為德國長照保險，主要是由企業提高員工薪資來負擔的，為了推行長照法，當時便廢除了，員工的法定假日來補償企業主負擔保費的成本，這也可以說是其中一種妥協的解決方式，促使企業同意政府推行長照保險法。

德國由五大保險撐起社會安全網，分別是健康保險、年金保險、職災保險、失業保險，與最慢成立的長照險，其中三項與老人有關，而長照險按規定是雇主與個人各出一半。

[黑森邦政府社會統合部 司長
Frau Cornelia Lange]
我們必須支付從所得中支出一些費用，如同健康保險、醫療保險、養老金、長照保險等等，針對各議題擬定出相對應的法律，聯邦政府從中扮演了重要的角色。

德國人每月薪水一領到==cg in==就要先扣掉這些強制保險費用，先苦後樂，２０１４年，德國人均所得是\３萬５千歐元，很高，換算台幣１２０萬，是台灣的２倍，但稅前、稅後差很多，收入超過一半要繳稅，比重又比台灣高４倍，所以在這樣的經濟規模上，德國老人福利可以做很多==cg out==但可以「做多久」呢？德國很早就邁入超高齡社會，２００７年以後，德國人口補充負成長，死亡率高於出生率，領的人多，繳的人少，勢必「侵蝕」社福系統。

[黑森邦政府社會統合部　司長
Frau Cornelia Lange]
簡單來說，「人口發展」在黑森邦，已經是長久以來非常重要的議題，大家都知道，我們的青年人口成長率日益減少。另一方面，醫療發展進步也使越來越多高齡人口遽增。

老人多小孩少，在法律上的挑戰，就是給付的持久與公益性。

[GKV德國法定保險聯合會 新聞發言人
Frau Ann Marini]
德國長照法建立在所謂的分攤課稅基礎上，我們根據每個人收入的多寡做部分比例１０％強制性的徵收，而且我們會對於沒有兒女要扶養的國民，徵收比較高的保費。

問題是，照估計到２０３０年德國需要照護的老人數字，會比現在更成長５８％，超過２００萬人，照護費用不是一次性的，隨著與日俱增的老人和與日俱減的小孩，德國１９９５年實施至今的長照險，很可能需要再調整。

[GKV德國法定保險聯合會 新聞發言人
Frau Ann Marini]
如果人口持續增多，而長期照護法的效果不如預期來得好，這時我們的政府就必須思考，我們應該怎麼因應這個問題，是否要提高保險費?這樣的措施，是我們的政治經濟狀況允許的嗎?這些都是有可能的，有沒有其他增加保費需求的可能?

孩子生得少，人口結構「倒三角」；照護人力少，老人社福網絡「缺一角」，另一個頭大的問題，就是服務人力追得上嗎？德國目前的就業人口有４千萬，是歐洲最大的勞動市場，可是照顧老人，卻不是勞動人口想選的選項。

[Senioren- Domizile療養院 管理部主任
Frau Eva Liesmann]
九零年代的時候，我們就已經遇到專業照護人力不足的問題。

[Bettina Stern 居家照護中心 負責人
Frau Bettina Stern]
以整個照護產業來講，要找專職的照護員的確不容易。

[德國經濟研究所 (DIW)專家
Herr Johannes Geyer]
在德國，照護工作是一條，可以通過專業培訓進入的領域，但是整體來說，它並不是一個具有吸引力的工作。


它可能真的不是個熱門的夢想工作。

假設現在我要幫病患往這個方向翻身。

柏林BTB訓練所的主任親自示範，在這間老年護理職業學校裡，學生平常要學的，就是這基本功，在３年內他們必須學會照護、陪伴與支持老人的一切技能與知識，包括２４０８小時的理論，和２６４１小時的實習，並通過檢定。

去年２０１４年，受訓總人數是６６７人，４.１％未通過，５８３人拿到合格證照，全柏林有２８個這樣的訓練機構，但投入就業市場的不到二分之一。

[長照人員訓練所 主任
Herr Dr. Harald Schmidt-Wittner]
最主要的原因還是，社會對此職業的認同感相對不足，照護員的普遍薪資、工作條件都不夠好，舉例來說，在養護機構的實習照護員，每月可以拿到大約５００至６００歐元，在醫院的實習護士，每月則可能拿到超過９００歐元的津貼。如果我們去到其他歐洲德語系的國家，像是瑞士、奧地利，我們會發現，就算照護員不比其他職業享受優渥的薪資待遇，但是社會卻普遍給予他們更多的贊同。

[德國經濟研究所 (DIW)專家
Herr Johannes Geyer]
一個是因為薪資普遍比一般人的平均薪資更低，另一個是工作本身的負荷過重，照護人力的匱乏，的確是我們現在面臨比較大的問題。

在德國，這類工作過去多屬於教會領域，像神職人員一樣具有奉獻性質，這樣的社會淵源多少壓制了薪資水平，再者照護人員終日忙於照顧老人或小孩，相對無力主張，甚至進行如罷工等強勢手段來爭取自己權益，形成低薪循環。

[長照人員訓練所 主任
Herr Dr. Harald Schmidt-Wittner]
我們可以有更多後起之輩進入照護領域，只要我們改善工作條件、提高薪資的可能性、增加工作時間的彈性。

[黑森邦政府社會統合部老人事務科 科長
Frau Gabriele Meier-Darimont]
在德國，志工招募算是一種傳統，在過去幾年這樣的風氣一直很盛行，特別是在老人照護這個方面。

龐大的需求，正規軍永遠不夠，軟性的人力，志工，而且是大量的志工就要有計畫的被引進來。

[黑森邦政府社會統合部老人事務科 科長
Frau Gabriele Meier-Darimont]
我們特別希望這些志工不只是對與自己相近的親屬，還能夠就地幫助一些鄰居、家庭裡有照護需求的人，儘管只是日常生活的一些小事情，像是載他們一程、購物等等，這些都可以從我們的志工們這邊得到協助。

志工在老人照護議題上的發揮也許不是醫療型的，但他們在老人走向圓滿終生的路上卻是溫暖的力量，與最後一棒==ns==

假日的早晨，端出小點心，花瓶插上花，還在桌檯上撒些咖啡豆佈置佈置，這些人他們是自主來到這裡，要為老年臨終的人們付出心力，內容之一就是這雙週一次的家屬面談會。在德國，大部分人傾向在家養老，但卻多數在醫院或機構臨終，志工們接受臨終關懷的培訓，希望在德國人終老的方式與現況做一些善的調整。

[法蘭克福社會參與諮詢中心 心理諮商師
Monika Müller- Herrmann]
談到死亡的部分，大約有一半人是在醫院過世的，其他大部分是在療養院終老，只有極少數是藉由臨終關懷在家中過世的。從１９７０年代開始漸漸有臨終關懷的運動出現，最主要的目的在於大部分的人都希望可以在自己熟悉的環境或是家裡面終老。

[志工
Herr Wolfram Hübeler]
我從２００６年開始擔任這邊的志工，接受臨終關懷的培訓，也就是已經在這裡九年了，兩年前也開始參與關懷失親者的悲傷咖啡館活動。

法蘭克福社會參與諮詢中心共有３００多位志工，他們會進到個案的生活裡，陪伴他們以及緊急支援，補充照護人力，提供心理支持，另一面也能建立志工自己正確的養老觀。

[志工
Sigrid Veith]
我曾經有過這樣一個案例，當時我陪伴了一位女士整整一年，幾乎可以說是一週有四到五次陪著她好幾個鐘頭，我和她之間也就建立了很深的情誼，當她離世時，我幾乎是傷心到崩潰在地上。01:02-02:38

當人老了，失能了，在醫院減少痛楚，在家裡得到安慰，是整個社會希望看到的，志工就像老人福利照護網的後勤，補足成圓。德國推動長照制度是世界第二早，整體財源與人力的穩健不斷，也許需要政策滾動性調整，「健康」養老則仰賴大眾對終老的共識與價值觀，這些，正是我們台灣即將面對的。

採訪/撰稿 黃小琪
攝影/剪輯 賴冠諭